Verslag werkstage Diergeneeskunde in Pancevo / Servië - juni 2013

Inleiding

Ik heb deze stage gevolgd in de periode van 9 juni tot en met 28 juni 2013. De 1e week met 2 anderen studenten diergeneeskunde (Eveline Dijkstra en Elize Dorresteijn). De 2e week met alleen Elize en de laatste week liep ik daar alleen stage.

Deze stage zou oorspronkelijk bedoeld zijn om het castreren en steriliseren van dieren onder de knie te krijgen. De laatste maanden zijn er echter meer honden hiervoor geopereerd, dan gepland was. Hierop heb ik de doelstellingen veranderd in het aanvangsplan. Dit is inmiddels besproken met Hanno Berger van www.dierenstages.nl die van het asiel heeft vernomen, dat nu vooral de zwerfkatten in de stad Pancevo door hun aangepakt gaan worden.

Ondanks dat het aantal castraties en sterilisaties minder was dan gedacht heb ik veel patiënten kunnen zien met uiteenlopende aandoeningen. Van malassezia infecties en corpus alienum interdigitalis tot aan totale lensluxatie aan toe. Het team bestaat uit gemotiveerde dierenartsen die ondanks tekortkomingen wat betreft middelen toch hun best proberen te doen. De begeleiding was erg goed, ze proberen je overal bij te betrekken en lieten je genoeg doen, mits daar ruimte voor was.

Servië zelf is een land die ondanks zijn verleden probeert de zaken op orde te krijgen. Sinds een aantal jaren is het een onafhankelijke democratie en heeft het zich de oorlog achter zich gelaten. Alhoewel daar nog steeds sporen van zijn achtergebleven. Van te voren werd ons gewaarschuwd om geen politieke geladen opmerkingen te maken, echter viel dit erg mee. . De veiligheid op straat is vergelijkbaar met menig Europees land. Wellicht is de veiligheid niet zo hoog als Nederland maar je hoeft niet bang te zijn te worden beroofd op klaarlichte dag. Wat dat betreft is Pancevo veiliger dan de Dam in Amsterdam. De mensen in Servië zijn erg hoffelijk en als gast krijg je altijd het beste en wordt er niets van je terug verlangd.

De stage werd goed verzorgd. Er werden uitstapjes gemaakt om Pancevo en Belgrado te laten zien en werden ons zaken als de eerste boodschappen en een mobiele telefoon verschaft.

Aanvangsplan
Dit plan is van te voren ingediend bij Dhr. Stephan Jonker

Maandag 10 juni 2013 starten wij met een rondleiding en krijgen wij een overzicht van wat wij kunnen gaan doen en wat er van ons verwacht wordt. In de eerste week zullen de dierenartsen bekijken wat onze kennis en vaardigheden zijn en daarop beslissen wat ze aan ons over laten.

Persoonlijk zullen de volgende doelstellingen van belang zijn:

· Het uitvoeren van castratie van zowel man als vrouwelijk dier om zodoende ervaring te krijgen in het uitvoeren ervan.
· Mogelijk andere chirurgische ervaring opdoen als de kans daarvoor zich ontwikkeld.
· Ervaring opdoen in een gezelschapsdierenpraktijk die niet over zoveel middelen beschikt als een praktijk in Nederland.
· Het bekijken van het management van de praktijk: hoeveel dierenartsen, communicatie met personeel (zover mogelijk).
· Gebruik van medicatie, toedieningswijzen, hygiëne, veiligheid.
· Praktische ervaring opdoen in het verzorgen van dieren:
o Toepassen medicatie
o Hanteren van (zwerf) dieren
o Voeren/verzorgen
· Een beeld krijgen van de dagelijkse werkzaamheden daar en mogelijk een vergelijking maken met een Nederlandse dierartsenpraktijk.

De kliniek Mondo Animale

De kliniek is gericht op gezelschapsdieren en bestaat uit een team van vier dierenartsen en één assistente (of ‘veterinary technician’). Verder liepen er schoolkinderen rond van een jaar of zestien die daar hun algemene stage lopen. Zij volgen een studie op een middelbare school toegespitst op diergeneeskundig hulp. Sommige middelbare scholen hebben elk hun eigen vakgebied.

De dagindeling was niet echt aanwezig. De kliniek gaat doordeweeks open om 10:00 en sluit om 18:00. Echter is dit bijna elke dag veel later. Eén dag was dit zelfs 21:00 vanwege een paar nodige operaties. De kliniek werkt met afspraken maar eigenaren komen vaak binnen zonder afspraak. Het was vaak het geval dat er vijf voor zes nog tien patiënten binnenkwamen. Er is wel geprobeerd in het verleden om dit op te vangen door middel van twee diensten. Dit heeft echter niet het gewenste effect gehad doordat sommige leden van het team zich niet goed aan de tijden hielden. Dus is men weer terug gegaan naar de oude tijden. Hierbij moet gezegd worden dat in Servië de tijden van afspraken niet heel erg serieus genomen worden. In ieder geval niet zoals in Nederland. Verder bestaat daar ook heel erg het idee dat een dierenarts 24 uur per dag klaar moet staan. De kliniek is ook in het weekend geopend, zowel zaterdag als zondag van 09:00 tot 12:00. Echter loopt dit ook vaak uit. Deze diensten zijn eigenlijk bedoeld voor afspraken maar er lopen ook ander cliënten naar binnen.

De kliniek bestaat uit een begane grond en een bijbehorende kelder. De begane grond had ruime wachtruimte met balie. Achter de balie bevond zich een geïmproviseerde pauzeruimte wat eigenlijk niet meer was dan een gangetje met douchegordijn om uit het zicht te kunnen zitten. Beneden in de kelder was er een tafel met stoelen maar deze werd eigenlijk nooit gebruikt. De kliniek heeft geen ruimte voor opvang. De behandeltafels zelf worden daar voor gebruikt, dus als de tafels bezet zijn moeten de cliënten wachten totdat er een vrij komt.

Het team
Gordana Blitva-Robertson en Katarina Majstorović leidden de kliniek. Tenminste de eindverantwoordelijkheid ligt bij hen. Gordana heeft vaak het laatste woord en de anderen (inclusief Katarina) zien haar als het hoofd van de kliniek. Zij heeft ook de meeste ervaring. Gordana was voornamelijk verantwoordelijk voor chirurgie. Zonder haar werden er praktisch geen operaties uitgevoerd. Katarina was verantwoordelijk voor de anesthesie (wat eigenlijk altijd bestond uit ketamine) van de dieren. Marko maakte de röntgenfoto’s en voerde echografische onderzoeken uit. En als laatste zorgde Kamenko voor de verslaglegging in het logboek dat periodiek gecontroleerd werd door een inspectiedienst. Opvallend was tijdens het spreekuur dat niemand echt verantwoordelijk was voor bepaalde patiënten. Alle aanwezige dierenartsen liepen van patiënt naar patiënt zonder overdracht soms (dat werd dan snel door de kamer geroepen) en vervolgens een therapie ingesteld.

Ervaring

Het doel was om zoveel mogelijk ervaring op te doen met castreren en dit is zover mogelijk ook wel gelukt. Ik heb geen reu kunnen castreren (alleen gezien hoe collegastudent het deed), maar wel katers (vijf stuks), een poes en een teefje. Het probleem was dat de zwerfhonden allemaal al gecastreerd zijn en de nieuwe nesten door een succesvol rehoming programma worden geplaatst bij mensen. Vervolgens zorgt een registratieverplichting ervoor dat men kan controleren of de dieren zijn gecastreerd (waartoe en verplicht is). Deze controle word ook werkelijk uitgevoerd. Deze manier van aanpakken heeft er eigenlijk voor gezorgd dat er praktisch geen zwerfdieren meer zijn in en rondom pančevo. De zwerfhonden die er nog rondlopen zijn gecastreerd. Dus de enige ervaring die ik heb opgedaan is door operaties op dieren van eigenaren. Echter heb ik als student veel ervaring op kunnen doen door andere casussen te volgen. Gezien het hoge patiënt aanbod was dat geen enkel probleem.

Verdere ervaring wat chirurgie betreft was het uitvoeren van ooglidcorrecties bij de shar pei. Dit ras is erg populair in Servië en daarmee komt het probleem van entropion ook vaak voor. Meerdere keren heb ik cases voorbij zien komen.

Verder was er nog een duidelijk geval van een pincher met permanent melkgebit. Er was een duidelijke dubbele rij tanden zichtbaar. Deze werden verwijderd, echter sommige tanden waren niet helemaal geëxtraheerd.

Corpus alienum

Wat betreft chirurgie heb ik veel gevallen van corpus alienum interdigitalis voorbij zien komen. De gemeente was namelijk laat met maaien van gemeenschappelijke grasvelden en daardoor was bijna al het gras in de regio zaad gaan schieten. Vooral veel West highland white terriers (of soortgelijk) kwamen voorbij met ontstoken poten (soms beiderzijds). De aanpak hiervan is vrij duidelijk: maken van een incisie en zoeken met naaldvoerder om te kijken of ergens een grasaar te vinden is. Deze patiënten hebben we veel gezien en ze lieten ons opereren. Wat opviel was dat men daar bij het verbinden van de wond gebruik maakt van antibioticapoeder (penicilline). Dit wordt in de wond gestrooid en wordt vervolgens verbonden met gaasverband.

Obesitas en miasis

In de periode dat ik daar stage liep was het erg warm (tussen de 30 en 41 graden). Als gevolg daarvan waren er meerdere obese patiënten met ademhalingsklachten, oververhitting maar ook miasis. Deze aandoening die hier voornamelijk bij schapen bekend is, komt in Servië bij honden voor als gevolg van slechte hygiëne en vlooieninfestatie. Door veel vlooienfaeces in combinatie met een vochtige warme plek als de axilaire regio bij obesitas leidt dit tot infectie met maden en vervolgens een aantasting van het subcutane weefsel met kans op ernstige zenuwschade. De maden werden uitgespoeld met verdunde waterstofperoxide. Door de waterstofperoxide komen de maden naar buiten en zijn ze te verwijderen met een pincet.

Niesziekte

Regelmatig kwamen er gevallen van niesziekte binnen. Vaak waren dit kittens waarbij het oogslijmvlies al geheel was aangetast. Deze kittens waren vaak gevonden en ze werden bijna allemaal nog behandeld. Zelfs wanneer het dier duidelijk stervende was.

Hondenziekte

Een hond kwam binnen met nerveuze verschijnselen die een vermoeden van distemper (hondenziekte) gaven. Deze hond was min of meer klinisch gezond maar vertoonde duidelijke tics wat kenmerkend is voor de systemische infectie van distemper.

Anesthesie

Anesthesie staat in Servië nog in de kinderschoenen en analgesie wordt nog nauwelijks aan gedaan. De reden hiervoor is dat veel middelen, normaal voor West-Europa, niet toegestaan zijn in Servië. De meeste anesthesie wordt gedaan door middel van ketamine. De kennis van de mogelijke andere middelen is wel aanwezig en men weet dat het veel beter kan, echter zijn de mogelijkheden er niet. Merkwaardig was een reactie van een gezonde golden retriever op de anesthesie die zich uitte in een hyperthermie en flinke excitatie. Na veel koelen met water en alcohol kregen we zijn lichaamstemperatuur beneden de 40 graden.

Bloed prikken, catheters zetten en het gebruik van vlindernaalden

Tijdens de stage heb ik bij veel dieren bloed af mogen nemen. Voornamelijk door het gebruik van vlindernaalden. Deze gebruikten zij bij voorkeur. Katheters waren ook aanwezig maar deze werden bij moeilijkere gevallen gebruikt of bij langdurig. De afname gebeurde altijd in de poot. Nooit werd dit gedaan in de hals zoals in Utrecht geleerd wordt.

Alternatieve middelen

Bij sommige gevallen zoals miasis of hot spot werd er een middel genaamd charmill gebruikt. Dit middel bevat o.a. esterische oliën gaf een prikkelende geur dat nog het meeste leek op de geur van houtskool. De precieze werking was niet bekend maar het verzorgde het wondgebied en door de geur bleef het dier van de wonden af.

Afdrukken van een rontgenfoto

Tijdens mijn stage mocht ik een foto laten afdrukken in de doka. De kliniek beschikte over een machine met rollers en verschillende baden waar de film doorheen gerold werd. Op zich niet heel bijzonder maar goed om eens gedaan te hebben.

Management

Elke dierenarts had zijn eigen taken en verantwoordelijkheden Zo werden röntgenfoto’s door Marko gemaakt en deze voerde ook de meeste echo’s uit. Gordana begeleidde ons vooral bij de chirurgie terwijl de anderen bezig waren met de interne patiënten.

De dagelijkse behandelingen moesten bijgehouden worden in een logboek. Deze werd bijgehouden door een dierenarts die dit op zich genomen had, echter was dit niet zo besloten maar er was simpelweg niemand anders die dit deed.

Het maken van afspraken en uitgeven van recepten werd verzorgd door de assistente. De medicatie kon men dan vervolgens ophalen in een humane apotheek. De medicatie ter plaatste wordt alleen gebruikt om te behandelen.

Hygiene

De praktijk werd elke dag gedweild door een lid van het team. Wat hygiëne van de chirurgiekamer betrof waren er nog wel wat verbeterpunten. Ten eerste lopen er drie honden en twee katten los rond in de kliniek. Deze kunnen dus ook in de chirurgiekamer terecht komen (zie foto). Verder werd, als het te warm was het raam open gezet. Dit zorgt voor een luchtstroom die ook over de patiënt heb kan gaan.

De werkwijze was vaak anders dan gewend van de nederlandse kliniek maar al met al heb ik een prachtige tijd gehad in Servië en heb ik veel kunnen leren. Er waren veel patienten en als je zelf assertief genoeg bent laten ze je van alles doen waardoor je niet alleen ervaring opdoet maar ook voor die paar weken deel uitmaakt van het team.

Dennis Spoelman - Juni 2013

De ontwikkelmachine voor röntgenfoto’s.

Een van de kliniekkatten heeft verschillende slaapplekken, waaronder de chirurgietafel. Op de vloer sliep een van de kliniekhonden, op de ‘recovery’-handdoek.